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    2016年二月护理查房 ——亚急性硬膜下血肿 病史汇报: +10床 刘西六,男,77岁,因摔伤后11天,右下肢乏力6天,精神萎靡1天后到金堂县人民医院行头颅CT示:左侧额、颞顶部硬膜下血肿,轻度脑积水。于2016年2月16日17时14分急诊平车入院,患者神志清楚,左瞳3.5mm,对光反射迟钝,右瞳3mm,对光反射灵敏,反应稍迟钝,左侧肢体肌力V级, 右上肢肌力IV级,右下肢肌力IV-V级,T36.8 ℃ ,P75次/分,R22次/分,BP134/78mmHg,入院时小便失禁,予以安置保留尿管。 诊断:左侧额、颞、顶部亚急性硬膜下血肿,轻度脑积水 既往史:风湿性关节炎10+年,无传染病史,手术外伤史。 个人史:不吸烟,偶尔饮酒。 入院后立即完善相关检查,并静脉输入依达拉奉、纳洛酮(营养神经),复合辅酶(保肝),甘露醇(降颅压,脱水)。 病员于2月17日20:17入手术室行颅骨钻孔引流术,术毕于22:00回病房,神志清楚,双头等大等圆约3mm,光反射均灵敏,带回硬膜下引流管一根,左侧肢体肌力V级,右上肢肌力IV级-V级,右下肢肌力III级,术后继续静脉输入依达拉奉、纳洛酮、复合辅酶、泮托拉唑,及肌肉注射鼠神经生长因子30ug。 病员于2月19日拔除硬膜下引流管。现病员神志清楚,双瞳等大等圆约3mm,对光反射均灵敏,偶诉轻微头痛,四肢肌力V级,肌张力均正常。 硬膜下血肿的定义: 硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔,在颅内血肿中发生率最高。占50%~60%,根据伤后血肿发生的时间,分为急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。 硬膜下血肿以急性及亚急性较多见,且经常合并严重脑挫裂伤。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后,经过中间清醒期,并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。 病因: 急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血,多发生在着力点的对冲部位。慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史,尤以老年人额前或枕部着力。小儿慢性硬膜下血肿双侧居多,常因产伤引起。 亚急性硬膜下血肿的临床表现: 1.本病多见于青壮年男性,因其从事生产劳动及其他户外活动多,且其硬脑膜与颅骨连接没有妇女、儿童及老人紧密,好发于额、顶、颞后及枕部。 亚急性硬膜下血肿的临床表现: 2.因颅内压增高缓慢,可长时间出现颅内压慢性增高表现,头痛、头晕、恶心、呕吐等逐渐加重,延误诊治者可出现意识障碍、偏瘫、失语等。 治疗原则: 非手术治疗:抗感染、营养脑细胞,醒脑等治疗。 手术治疗:硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿,摘除囊壁,以利于受压脑组织复位。 手术方式: 骨瓣开颅血肿清除术 血肿壁切除术 颅骨钻孔引流术 微创穿刺术 颅骨钻孔引流术 钻孔引流是最常用的方法 :采用局部麻醉,选择血肿层面最厚的部位,同时尽量避开头皮、硬膜上重要的血管投影区为钻孔部位 。钻孔前根据CT片选定钻头深度刻度。 局麻后头皮不需另做切口,直接穿刺头皮至颅 骨,然后进行颅骨钻孔,直至穿透硬膜。置硅胶管,将硅胶管缝合固定于头皮 ,钻孔部位不需缝合。术毕,将引流管引出颅外,接灭菌密封引流袋,约3-5日拔除。 术前备皮 术后护理诊断: 1. 有脑疝的风险:与水肿压迫脑组织有关。 2 .生活自理缺陷:与肢体活动能力下降有关。 3.疼痛:与手术切口有关。 4.焦虑恐惧:与担心手术效果、环境的改变有关。 5有感染的风险:与手术有关。 6.知识缺乏:知识来源受限。 术后护理措施: 1.严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1~2小时1次,或遵医嘱监测并记录,掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医生处理,并做好各项准备工作。 2.鼓励病人诉说疼痛的感受,及时给予心理安慰与精神支持,做各种操作动作轻柔,以免增加病人痛苦,并合理安排各种治疗的时间。密切观察疼痛的程度,必要时遵医嘱给予止痛剂。 3.术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位,有利于残留血液或冲洗液的引流,以便脑组织的隆起,压迫血肿腔使之早日闭合。

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